Rianimazione

RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE NEONATO



Attenzione: se non avete effettuato un corso di P.B.L.S. ("Pediatric Basic Life Support") non attuate le manovre descritte ma limitatevi a valutare lo stato di coscienza e allertate il 118.

Nel lattante l'arresto cardiaco è spesso preceduto da un arresto respiratorio e/o da una progressiva ipotensione o diminuzione del battito cardiaco. L'obiettivo fondamentale del P.B.L.S. ("Pediatric Basic Life Support") è quello di prevenire danni anossici cerebrali in bambini incoscienti, con arresto respiratorio e/o arresto cardiaco (dopo pochissimi minuti di mancanza di ossigeno il cervello subisce danni irreversibili).

VALUTAZIONE AMBIENTALE
Ogni azione va eseguita dopo una valutazione dell'assenza dei parametri vitali. Prima di intervenire sul lattante, si deve effettuare una valutazione ambientale: l'area dove è avvenuto l'incidente è priva di rischi per chi soccorre? Nel caso rimuovere eventuali fonti di pericolo o spostarsi con cautela.

VALUTAZIONE STATO DI COSCIENZA
Chiamare a voce alta il bambino ed effettuare una stimolazione dolorosa pizzicando con forza il bordo anteriore del muscolo trapezio; non scuotere mai il paziente

CHIEDERE AIUTO
Se il soccorritore non è solo deve inviare qualcuno ad allertare il 118 (specificando che trattasi di arresto cardio-circolatorio) e far portare il DAE (defibrillatore semiautomatico esterno). Se il soccorritore è solo deve chiedere aiuto ad alta voce e, se nessuno risponde, prima di cercare aiuto deve effettuare 1 minuto di RCP (Rianimazione Cardio Polmonare). La rianimazione cardiopolmonare è una serie di procedure riassunte con l’acronimo inglese A-B-C, in cui ogni lettera indica una manovra da eseguire in una successione prestabilita da rispettare.


A - (AIRWAY) VIE AEREE: valutazione ed instaurazione della pervietà delle vie aeree

Posizionare il lattante a faccia in su sopra un piano rigido (come un tavolo, il pavimento o il terreno). Allineare il capo e gli arti al tronco. Scoprire il torace. Non avere paura di muovere il bambino, ma effettuare le manovre il meno bruscamente possibile e cercando di mantenere la testa allineata al tronco. Potrebbe essere di aiuto una tavola rigida posizionata sotto il bambino per creare una superficie idonea alla rianimazione.

Instaurare l'apertura delle vie aeree che in posizione errata vengono chiuse dalla caduta indietro della lingua. L'apertura delle vie aeree è ottenuta non estendendo il capo ma posizionandolo in posizione neutra. Ispezionare quindi velocemente il cavo orale ed estrarre eventuali corpi estranei con un dito ad uncino solo se affioranti, non tentare di rimuovere corpi estranei in profondità perchè si rischia di spingerli ancora più a fondo e di creare così un effetto tappo sulle vie aeree profonde. Una volta stabilità la pervietà delle vie aeree bisogna valutare la presenza o meno di attività respiratoria autonoma.



Per valutare la presenza di attività respiratoria si utilizza la manovra G.A.S per 10 secondi, acronimo che sta ad indicare la necessità di utilizzare tre sensi per capire se vi è respirazione autonoma, per effettuare questa manovra ci posizioniamo con la guancia vicino la bocca del bambino mentre con gli occhi guardiamo il suo torace scoperto dagli indumenti:

  • Guarda se il torace si muove
  • Ascolta eventuali rumori della respirazione
  • Senti il flusso di aria sulla guancia

Mantenere la pervietà delle vie aeree mentre effettuiamo la manovra GAS altrimenti la chiusura di esse non ci permette di capire se vi è o meno ventilazione autonoma. Se il lattante respira in maniera autonoma e non ci sono evidenze di trauma, il bambino potrà essere posizionato sul fianco in posizione laterale di sicurezza. 

N.B: la presenza di un respiro agonico che produce solo rumore, ma non il flusso di aria, deve essere intesa come assenza di respirazione.


B - (BREATHING) RESPIRAZIONE: ventilazione artificiale

Se il lattante non respira in maniera efficace, mantenendo la pervietà delle vie aeree, si eseguiranno 5 ventilazioni di soccorso lente e progressive di durata pari a 1,5 secondi,  il tempo di ispirazione ed espirazione devono essere uguali. Si devono ottenere almeno 2 su 5 ventilazioni efficaci, è efficace la ventilazione che espande il torace, con la coda dell’occhio bisognerebbe infatti osservare i movimenti del torace, se no vi sono movimenti del torace dobbiamo ricontrollare se la posizione della testa è corretta.

Come si effettuano le ventilazioni?

Nel caso dei lattanti è indicata la tecnica Bocca – Bocca/Naso. Questa si ottiene applicando la propria bocca alla bocca e al naso del lattante cercando di ottenere la migliore aderenza possibile. Questa tecnica è dettata dalla anatomia delle vie aeree del lattante.




C - (CIRCULATION) CIRCOLAZIONE: Valutazione della presenza di circolo, eventuale inizio delle compressioni toraciche

Dopo le 5 ventilazioni di soccorso è necessario valutare se è presente attività cardio-circolatoria attraverso la palpazione di un vaso arterioso centrale. Oltre alla palpazione del polso è raccomandata l’osservazione del bambino al fine di rilevare eventuali altri “segni di circolo”, detti segni Mo.To.Re. (MOvimenti, TOsse, REspiro).

Il polso va valutato per 10 secondi nel modo seguente (polso brachiale): abdurre il braccio e ruotare verso l’esterno l’avambraccio del lattante. Il polso si apprezza all’interno del braccio (faccia mediale) tra il gomito e la spalla.



SE L' ATTIVITA' CARDIO-CIRCOLATORIA E' PRESENTE
Sostenere solo il respiro con 20 ventilazioni al minuto (1 ogni 3 secondi) rivalutando il polso ogni minuto. Se non è ancora stato fatto, dopo un minuto chiamare il 118.

SE L'ATTIVITA' CARDIO-CIRCOLATORIA E' ASSENTE
Se l'attività cardio-circolatoria è assente o bradicardica (frequenza cardiaca < 60 battiti al minuto) e sono assenti i segni Mo.To.Re. (MOvimenti, TOsse, REspiro) iniziare le compressioni toraciche associandole alle ventilazioni. Inizieranno le manovre di rianimazione cardiopolmonare con un’alternanza di ventilazioni e compressioni toraciche, iniziando dalle compressioni (secondo le tecniche di seguito illustrate) e con una alternanza di 30 compressioni toraciche a 2 ventilazioni artificiali per un totale di tre cicli (circa 1 minuto) cercando di tenere un ritmo di 100-120.

COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE (CTE)
Il cuore si trova all'interno della gabbia toracica subito dietro lo sterno; comprimendo lo sterno, il cuore viene schiacciato contro la colonna vertebrale. Questa spremitura, associata ad un aumento di pressione che si crea all'interno del torace, permette al sangue, contenuto nelle cavità cardiache e nei grossi vasi, di essere spinto in circolo. Il rilasciamento totale del torace permette al cuore di riempirsi nuovamente.

Applicando ritmicamente e ripetutamente questa tecnica, ad una frequenza di circa 100 battiti/minuto, si crea un circolo artificiale in grado di garantire una perfusione cerebrale sufficiente a rallentare l’insorgenza del danno anossico. Perché si possa ottenere il massimo dell’efficacia dal massaggio cardiaco il soccorritore deve:

  • posizionare la vittima su un piano rigido
  • individuare correttamente il punto delle compressioni sul torace
  • mantenere una corretta posizione

COME COMPRIMERE IL TORACE
Nel caso del lattante si possono utilizzare la tecnica a 2 mani o la tecnica a due dita

  • Tecnica a due mani: abbracciare il torace con le due mani sorreggendo la colonna del lattante. Posizionare i pollici alla distanza di un dito al di sotto della linea intermamillare (linea immaginaria che passa orizzontalmente tra i capezzoli) e comprimere lo sterno utilizzando solo i pollici.
  • Tecnica a due dita: individuare il terzo inferiore dello sterno e poggiarvi anulare e medio, tesi e verticali. Spingere in basso e rilasciare, per 30 volte consecutive, al ritmo di 100 compressioni/minuto.

Nel lattante la tecnica a due mani garantisce una maggiore profondità delle compressioni, una migliore pressione di perfusione coronaria ed una migliore pressione arteriosa sistolica e diastolica rispetto alla tecnica a due dita.




PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI

  • Comprimere il torace per abbassarlo verso la colonna di 1/3 del suo diametro anteroposteriore
  • Lasciare completamente la pressione per consentire al cuore di riempirsi nuovamente;
  • Compressione e rilassamento devono avere la stessa durata (rapporto 1:1)
  • Ridurre al minimo le interruzioni della sequenza

La rianimazione deve essere continuata alternando 30 compressioni (15 se soccorritori sanitari) a 2 insufflazioni, limitando al minimo le interruzioni, fino all’arrivo dei soccorsi, fino a che il bambino appaiono segni di presenza di circolo (MOvimento, TOsse, REspirare autonomamente) che andranno confermati con la manovra GAS, o fino allo stremo delle forze. È di fondamentale importanza che le manovre di rianimazione vengano effettuate su un piano rigido e non su superfici morbide (culla, letto) che potrebbero rendere inefficaci le compressioni.

Se il bambino riprende a respirare/ha segni di circolo, dopo essersi accertato che respiri (con la manovra GAS) va posizionato nella posizione laterale di sicurezza, altrimenti si continua con la rianimazione cardiopolmonare ad oltranza o fino all'arrivo del defibrillatore o del soccorso avanzato.