Malattie

ITTERO NEONATALE



COS’E

Si definisce ittero una sindrome caratterizzata da colorazione gialla di cute, mucose e sclere quando il livello di bilirubina nel sangue raggiunge il valore di 3 mg% per un’alterazione epatica.  Il nome, infatti, deriva dal greco “icter” che significa appunto “giallo”.

I globuli rossi che hanno il compito di trasportare l’emoglobina nel sangue, hanno una durata di vita di circa tre mesi, dopo di che vengono demoliti dal fegato. Da tale processo di distruzione deriva, tra l’altro, la produzione di bilirubina, una sostanza giallognola che ha le sue origini proprio nel fegato, mentre viene espulsa con la bile. Talora può accadere che la bile non riesca ad eliminare le giuste quantità di bilirubina e l’eccesso tende ad entrare nel circolo sanguigno. Il sintomo più evidente è quindi il colore giallastro che caratterizza la pelle e la congiuntiva degli occhi del paziente affetto da ittero. Si parla di ittero neonatale in presenza di una colorazione giallastra della cute del neonato, dovuta ad un accumulo di bilirubina, inizialmente sul viso del bambino e sulle sclere (la parte bianca dell’occhio), per poi estendersi al torace, agli arti superiori e inferiori.
L’ittero si manifesta quando la bilirubina si accumula più rapidamente di quanto il fegato del neonato riesca ad espellerla dall'organismo.


DIAGNOSI

Un ittero che compare in prima giornata e un livello di bilirubinemia >10 mg/dl nel neonato prematuro o >15 mg/dl nel neonato a termine necessitano esami più approfonditi:

  • un’accurata anamnesi
  • un esame obiettivo
  • test di Coombs diretto
  • la determinazione dell'Htc (ematocrito)
  • la conta dei reticolociti
  • determinazione della bilirubinemia totale e diretta
  • determinazione del gruppo sanguigno del bambino e della madre

CAUSE

Le cause dell'ittero neonatale possono avere origine diversa:

  1. ITTERO FISIOLOGICO  - Un ittero lieve caratterizza molto spesso i primissimi giorni di vita del neonato, è definito usualmente ittero semplice o ittero fisiologico del neonato se il valore della bilirubina non raggiunge livelli eccessivi (non oltre 12 mg %/dl nel nato a termine, non oltre il 15 mg %/dl nel prematuro). L’ittero diventa pericoloso per valori di bilirubina superiori a 20 mg/ml. Il rischio è che gli accumuli si depositino nel cervello, provocando gravi lesioni. In genere è dovuto alla normale incapacità del bambino di eliminare la bilirubina nei primi giorni di vita oppure all'immaturità dell’apparato gastrointestinale soprattutto nei prematuri.
    TERAPIA - L’ittero fisiologico del neonato in 2a-4a giornata di vita scompare lentamente verso la 5a-7a giornata. Il latte materno (così come il colostro) è utilissimo per aiutare a riportare i livelli di bilirubina nella norma, facilitando la sua eliminazione attraverso le feci. È  sufficiente inoltre esporre il bambino ai raggi solari (sempre con le dovute precauzioni del caso). Qualora i livelli di bilirubina siano eccessivi o le condizioni ambientali non permettono tale soluzione, viene consigliata la fototerapia. Essa determina una reazione nella bilirubina in circolo, inducendola a convogliarsi verso i reni, invece di transitare per il fegato. L’eliminazione per via urinaria, poi, è favorita dalla somministrazione al neonato di maggiori liquidi. Deve essere posta tra la lampada della fototerapia e il neonato una lamina protettiva di plexiglas trasparente per proteggerlo dalle radiazioni ultraviolette e inoltre il neonato deve essere bendato per prevenire il danno oculare (stando attenti a non provocare un’ostruzione nasale). Durante i pasti si deve interrompere la fototerapia e togliere la benda sugli occhi.
     
  2. ITTERO DA LATTE MATERNO - Circa il 2,5% dei i neonati allattati al seno possono sviluppare ittero soprattutto nella prima settimana. E’ dovuto ad una sostanza, il pregnandiolo, contenuta nel latte materno, che rallenta l’eliminazione della bilirubina.
    TERAPIA - La regressione in genere è spontanea e non è necessaria alcuna’interruzione dell’allattamento al seno. Se invece la bilirubina continua ad aumentare fino a 17-18 mg/dl, può essere corretto sostituire temporaneamente il latte materno con un latte artificiale e può essere indicata la fototerapia. Sospendere il latte materno è necessario solamente per 1 o 2 giorni e la mamma deve usare regolarmente il tiralatte in modo da rioffrire il suo latte al bambino, appena la bilirubinemia inizia a ridursi.
     
  3. ITTERO CON EMOLISI - L'Ittero con emolisi (Ittero patologico a bilirubina indiretta) è la forma più importante di questo tipo di ittero ed è dovuta all'incompatibilità da fattore RH che si verifica quando la madre è RH negativo e il bambino è RH positivo oppure quando c’è incompatibilità fra gruppi sanguigni. In quest’ultimo caso la madre è  del gruppo 0 mentre il bambino è A o B. L’incompatibilità fra gruppi sanguigni provoca  la produzione da parte della mamma di determinati anticorpi che distruggono i globuli rossi del neonato, facendo aumentare parallelamente il livello di bilirubina. Oggi queste forme di ittero sono piuttosto rare e ben controllate perché dopo la prima gravidanza la mamma viene sottoposta ad uno specifico  trattamento che evita lo sviluppo della patologia nelle gravidanze successive. La differenza di fattore RH o gruppo sanguigno fra mamma e bambino può scatenare una reazione, da parte del sistema immunitario materno, tale per cui gli anticorpi della donna aggrediscono e distruggono i globuli rossi del neonato.
    TERAPIA - La fototerapia rimane il trattamento standard nella cura dell'iperbilirubinemia del neonato ma talora può essere necessaria l'exsanguino-trasfusione. Con questa tecnica si allontanano insieme la bilirubina e gli anticorpi diretti verso i globuli rossi. Oggi l'exsanguino-trasfusione viene riservata ai lattanti con emolisi nei quali un'intensa fototerapia non abbia avuto successo o nei quali la velocità di crescita della concentrazione di bilirubina suggerisce che essa raggiungerà i 25 mg/dL entro 48 ore, per cui  il rischio di encefalopatia supera il rischio di complicazioni e morte per l'exsanguino-trasfusione. 
     
  4. ITTERO DA DISFUNZIONE EPATICA - Assai più di rado, la causa dell’ittero è da rinvenire in malformazioni del sistema o immaturità dei dotti biliari o del fegato stesso oppure in disfunzioni nella produzione enzimatica delle cellule epatiche.
    TERAPIA - Nel sospetto di atresia biliare (una malattia severa che colpisce i neonati e che causa infiammazione ed ostruzione dei dotti biliari)  deve essere effettuata prima dei 2 mesi di età una laparotomia e successivamente un intervento chirurgico che consiste in un drenaggio della bile dal fegato quando i dotti sono completamente ostruiti.  L'atresia biliare è la più comune indicazione pediatrica al trapianto di fegato. Dopo l'intervento se il flusso biliare è buono, al bambino viene data una dieta regolare; se il flusso biliare è ridotto, viene raccomandata una dieta povera di grassi, poiché la bile, che viene utilizzata dall'organismo nell'assorbimento di grassi e vitamine, non assolve bene al suo compito. Le vitamine multiple, il complesso di vitamine B e le vitamine E, D e K possono essere somministrate come ulteriore ausilio. Sfortunatamente, nonostante il flusso biliare riattivato, l'intervento non è la cura definitiva per l'atresia biliare: spesso il danno epatico prosegue il suo corso e, alla fine, provoca la cirrosi